油田维护施工安全生产、环境保护合同 篇1
发包方： ___________ (以下简称甲方)
承包方：___________ (以下简称乙方)
1、总则
根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国环境保护法》、《建设工程安全生产管理条例》以及有关安全环保的国家法律、法规、标准及有关规定，为进一步明确甲乙双方安全生产的权利、义务及责任，保障人身安全和企业财产安全，现就《新寨作业区加药系统完善合同》(以下简称“主合同”)中的健康、安全和环境保护等有关事宜，甲乙双方按照平等互利、协商一致的原则，签订本合同。
2、定义及解释
2.1违约、违规、违章：指本合同当事人违反安全、环保法律法规，违反安全、环保规定、标准、规章的行为。
2.2 事故：指在本合同规定的范围内，由于当事人责任或不可抗力造成的停工、有关财产、经济损失和人员伤亡事件。
2.3 不可抗力：指合同当事人不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括地震、水灾、火灾、雷击、雪灾等自然事件以及战争、当事人之外的破坏行为等社会事件。
2.4 健康安全环境作业指导书：指承包方对重要的、高度危险的设备或活动，描述其现存的健康安全环境和危害，及将该危险危害控制到国家和行业标准能够接受水平所采取措施的文本。
2.5 安全要求：是指为了保障生产工作安全进行，针对生产过程中存在的不安全因素提出的具体预防性措施。
(石油工业对安全生产的要求，有一些与其他产业部门相同或相似，例如工程施工中的安全要求及对自然灾害的预防等，对此称为“一般安全要求”，另外，还有一些是石油工业生产的特点所决定的，例如防井喷、防火、防爆、防静电聚积等方面的安全要求，则称之为“特殊安全要求”。)
3、工程概况
3.1工程项目名称： 虎狼峁作业区新建生活水净化拉水站
3.2工 程 地 点： 虎狼峁
3.3工 程 内 容：为确保虎狼峁作业区各井区能够使用合格生活水，现需在柳一计柳129-14井场新建生活水净化拉水站1座，以解决各井区正常生活用水，现新增手动强自吸泵1台及工艺连头。
3.4工程承包范围： 全包
4、合同期限
本合同期限自 20__ 年 3 月 18 日起至 20__ 年 12 月 31 日终止。
5、安全标准
乙方应在施工作业中执行但不限于下列安全标准，若此标准有调整，按新标准执行，国家、行业有关的安全生产标准在本合同未列举的，乙方也应一并执行。
5.1 SY6279—1997 大型塔类设备吊装安全规程
5.2 SY5856—93 油气田电业带电作业安全规程
5.3 SY1241—20__ 动火作业安全管理规范
5.4 SY5984—94 油(气)田容器、管道和装卸设施接地装置安全检查规定
5.5 SY /T6340—1998 石油工业防静电推荐做法
5.6 SY 6444—20__ 石油工程建设施工安全规定
5.7 SY 6516—20__ 石油工业电焊焊接作业安全规程
5.8 SY/T 6524—20__ 石油工业作业场所劳动防护用具配备标准
5.9 SY1240—20__ 作业许可管理规范
5.10 SY1236-20__ 高处作业安全管理规范
5.11 SY1237-20__ 工艺和设备变更管理规范
5.12 SY1238-20__ 工作前安全分析管理规范
5.13 SY1243-20__ 管线打开安全管理规范
5.14 SY1246-20__ 脚手架作业安全管理规范
5.15 SY1242-20__ 进入受限空间安全管理规范
5.16 SY1244-20__ 临时用电安全管理规范
5.17 SY1245-20__ 启动前安全检查管理规范
5.18 SY1247-20__ 挖掘作业安全管理规范
5.19 SY1248-20__ 移动式起重机吊装作业安全管理规范
5.20 SY/T5858-20__ 石油工业动火作业安全规程
6、对乙方建设工程施工安全生产、环境保护要求
6.1乙方应当具备《中华人民共和国安全生产法》和有关法律、法规和国家标准或行业标准规定的安全生产条件，有健全的HSE管理体系文件和安全生产责任制、安全操作规程、生产安全制度和具体的安全措施。努力实现“零职业病、零事故、零污染”的安全环保生产业绩目标。
6.2遵照预防为主的原则，做到建设工程施工和环境保护并举，推行清洁生产，实现环境污染全过程控制。
6.3 预防、控制和消除职业危害，保护员工健康，以确保工程项目的安全生产。
6.4两个及其以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签定安全生产管理协议，明确各自的安全职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行检查与协调。
6.5 乙方在甲方油气场所进行施工作业时，必须按照有关规定，办理各种动火、动土、进入有限空间、临时用电、化学清洗等特殊作业手续。
6.6乙方应对在实施作业过程中产生的废水、废液全部回收或进行无害化处理，防止对水体、土壤和生态植被环境的污染和损害。
6.7施工完毕，乙方应做到工完料净场地清，恢复现场整洁状态。并消除所造成的环境污染，将作业占用土地恢复原有地貌，超出征地范围的恢复植被。
7、建设工程施工中存在的可能危害：
甲方郑重告知乙方：在工程施工期间，可能存在以下危险危害，乙方应积极采取有效安全措施消除这些可能存在的危险危害，防止发生任何安全事故。
7.1火灾、爆炸、硫化氢、一氧化碳等有毒有害气体中毒、失火、腐蚀性、放射性物质危害，油料、燃料及其他有毒物质泄漏以及起重吊装伤害、车辆伤害、物体打击、机械伤害、局部结构或临时建筑(工棚、围墙等)失稳坍塌、倒塌，高空作业人员未采取保护措施，造成人员踏空、滑倒、失稳等意外，人工挖孔桩(井)、室内涂料(油漆)及粘贴施工等因通风排气不畅造成人员窒息或气体中毒，易燃易爆化学物品临时存放或使用不符合安全、环保管理规定，焊接、金属切割、冲击钻孔(凿岩)等施工时的灼伤、触电意外，尘毒、噪声和施工现场的流动污染物(固体废弃物、生活、生产污水、车辆尾气等)、冬季施工的低温冻伤和夏季高温中暑及集体性食物中毒或疾病等造成的人员伤亡、财产损失或环境污染。
7.2 因违反操作规程、违章指挥及管理原因造成合同项目施工作业事故;在生产过程中，造成机械器具、动力设备、电力设施、仪器仪表、锅炉压力容器损坏的设备事故;以此引发的危险危害。
7.3由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良、管理不善、人员思想意识不足所发生的物体打击、车辆伤害、机械伤害、高空坠落、着火、爆炸、淹溺、触电、中毒、窒息等事故危害。
7.4 因不可抗力带来的潜在危害。
8.甲方的权利
8.1 有权要求乙方建立安全组织机构，严格执行安全生产法规、标准，遵守安全生产规章制度、安全操作规程，控制危险点源，熟练掌握事故防范措施和事故应急处理预案等。
8.2甲方有权要求乙方履行安全环保生产职责，并对乙方履行安全环保生产职责情况进行监督，对乙方安全生产、环境保护业绩表现有权进行评定。
8.3有权要求乙方维护好相关的安全生产设施、设备和器材。
8.4有权对租赁使用的乙方设备、设施进行安全管理。
8.5 有权对乙方的施工作业现场的安全作业情况进行监督检查处理，对乙方做出的与现场安全管理有关的承诺予以监督，对违章作业行为进行处理。
8.6发生事故后，有权根据有关规定组织、参与事故的调查，有权对乙方事故进行统计上报。
8.7 有权对乙方做出的与现场安全管理有关的承诺予以监督、检查，对“三违”行为有权制止和纠正，对不听制止和纠正的，按甲方有关规定处罚。
8.8 有权对乙方安全管理过程中的任何偏差，实施整改的跟踪验证。
8.9有权要求乙方保护施工区域植被、草原、河道、水源、动植物及生态环境。并在乙方施工结束后，对施工场所地貌恢复情况进行检查验收，现场环境保护验收不合格的，甲方有权要求乙方整改，整改仍不合格的，甲方有权扣减相应费用，由甲方组织整改。
8.10有权要求乙方建立符合国家法律、法规和中油集团公司要求的安全环保管理体系及相关制度。
9、甲方的义务
9.1贯彻落实“安全第一、环保优先、以人为本”的安全生产方针，认真执行有关法律、法规、标准及股份公司和长庆油田分公司各项安全生产规章制度。
9.2 按规定对乙方进行安全业绩、资质审查，对乙方针对作业项目制定的健康安全环境作业指导书进行审查并备案。
9.3 向乙方进行入场安全教育和安全交底，明确施工作业区的范围、作业时间要求、危险点源及安全管理要求，为乙方提供工程合同中规定的安全条件支持。
9.4 发生事故后积极组织抢险，防止事故扩大，并按照中油股份公司有关规定进行报告。
9.5按规定配备安全生产设施、设备和器材。
9.6应乙方要求，向乙方提供有毒有害气体、危险物品及地下管线、电线、数据线等相关安全资料。
9.7甲方应建立与乙方协商、沟通的渠道，并及时将有关安全管理的信息向乙方予以传递。
9.8甲方有义务对乙方提供的各种有关体系管理的受控文件予以维护和保密，不得出现遗失、外借等情况。
9.9遇交叉作业时，积极协调作业各方合理安排施工次序，保证交叉施工作业安全。
9.10甲方有义务按规定为乙方办理各种(动火、动土、进入有限空间、临时用电等)特殊作业手续，并按规定实施现场监护、监督等措施。
9.11其他根据项目要求应尽的义务。
10、乙方的权利
10.1有权对甲方的安全工作提出合理化建议和改进意见。
10.2在日常作业中，对甲方违章指挥、强令乙方冒险作业，有权拒绝执行;对由此产生的打击报复，有权向有关部门举报。
10.3 有权按照合同约定要求甲方提供符合施工作业的安全条件和环境。
10.4 发生严重危及乙方生命安全的不可抗拒紧急情况时，乙方有权采取必要的措施避险。
10.5 有权要求甲方提供相关的安全、环保资料。
10.6当乙方的施工需要使用或涉及甲方的生产工艺(包括管道、设施、设备、产品)等，乙方有权要求甲方对其生产工艺的过程(包括附属的构筑物或设备等)进行确认，以保证其处于完好状态，如因其生产工艺的缺陷而造成乙方的工程或财产损失，乙方有权要求甲方承担全部风险。
11、乙方的义务
11.1 必须健全安全组织机构，建立安全生产责任制，针对施工作业项目制定健康安全环境作业指导书，配备必要的劳动保护用品，执行甲方有关的规章制度。
11.2 按规定组织好安全检查，发现作业过程中不安全隐患、重大险情，应采取有效措施积极处理并报告甲方，并自觉接受甲方、监理方人员的安全、环保检查，对存在的问题及时整改。
11.3发生事故时，应积极抢险，服从统一指挥，避免事故进一步扩大，并按甲方要求报告事故。
11.4 应配备、维护相关的安全生产设施、设备和器材，保证其始终处于安全、可用状态。
11.5 应对作业人员进行安全教育培训，具备相应的安全意识和安全技能;特种作业人员应具有相应的资格证书。
11.6乙方有义务对甲方所提出的任何质疑进行确认，并在客观证据充分的情况下实施必要的纠正和改进。
11.7乙方有义务向甲方宣传本公司的企业宗旨，并对工程建设中的安全管理作出必要的承诺。
11.8对于乙方施工过程中所控制或使用的甲方财产，乙方有义务予以爱护。
12、事故应急救援与调查处理
12.1 乙方应制定安全、环境事故应急救援预案，建立应急救援体系，配备应急救援设备、器材，并进行经常性维护、保养，保证正常运转。
12.2 发生生产安全、环保事故后，事故现场有关人员应当立即报告乙方单位负责人，单位负责人接到事故报告后，应迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减轻人员伤亡和财产损失。重特大事故，同时立即报告当地政府及甲方单位，不得拖延，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。
12.3 乙方应负责组织事故的抢救工作，甲方应当支持、配合事故抢救，并提供便利条件。对重特大事故，乙方在无法组织有效抢救、救护，无法防止事故扩大时，应当立即提请甲方组织事故抢救，事故应急抢救费用由事故责任方承担。
12.4发生生产安全、环保事故后，应按照国家和中国石油天然气股份有限公司事故调查有关规定进行调查和责任认定，重特大事故向当地政府报告，由地方政府有关部门负责处理。
13、安全生产信息的报告
为了实现安全生产，加强对工程动态、生产信息管理，乙方在向甲方发包单位汇报工程动态、生产信息的同时，向甲方汇报安全生产信息，具体汇报时间、汇报内容由甲方确定。
14、安全生产、环境保护检查与监督
14.1 甲方依据本合同对乙方工程项目下列事项进行监督检查。在检查过程中，若发现事故隐患或潜在的不安全行为、不安全状态，甲方监督有权向乙方发出《隐患整改通知单》，要求限期整改或停工。
(1)生产、施工作业现场安全状况。
(2)乙方执行安全生产规章制度、标准情况。
(3)安全、环保设施、设备的完好使用、维护情况。
(4)特种作业人员持证上岗。
(5)安全、环保技术措施(事故隐患整改)计划的制定和执行情况，事故紧急预案及演练情况。
(6)乙方员工劳动防护用品的配备和使用情况，健康、安全与环境警示标志的管理和使用情况。
(7)消防设备、器材配备情况。
(8)违反标准、规范，企业安全生产相关管理制度的其他行为。
14.2 乙方应根据甲方安全生产和环境保护要其求及其制定的健康、安全与环境管理制度、标准，认真做好日常的安全生产检查监督工作，发现事故隐患和潜在的不安全因素，及时制定安全措施进行整改，并将整改情况通报甲方监督。
15、责任承担及处理
15.1 甲乙双方违反本合同约定，但未造成事故的，违约方应承担违约责任。(违约方所承担的违约责任应与主合同约定保持一致，包括但不限于支付违约金、停工整改、赔偿损失等。)
15.2 发生事故时，甲、乙双方有抢险、救灾的义务，所发生的费用由责任方承担。
15.3乙方组织施工时，不得使用不符合国家、行业标准和甲方规定的原材料、设备、装置、防护用品、器材、安全检测仪等，否则，由此引发的事故由乙方承担全部责任。
15.4甲方违约造成的事故，甲方承担全部责任，并按规定追究有关人员责任。
15.5 乙方违约造成的事故，乙方承担全部责任，并按规定追究有关人员责任并报告甲方;由于乙方工程质量导致的事故，由乙方承担责任。
15.6甲、乙双方共同违约造成的事故，按双方责任大小承担相应责任，并按规定追究有关人员责任。
15.7对乙方发生事故后弄虚作假、隐瞒不报、迟报或谎报，经查证属实，乙方每次应向甲方支付违约金 5000 元。情节严重的，取消其进入甲方市场资格。
15.8 乙方招用的分包商，应经甲方认可，并具备承担工程服务项目的施工资质和安全资格，从事特种作业的工程人员必须经过专业培训并取得特种作业资格证书，乙方招用的分包商的安全责任由乙方承担。
15.9乙方应当承担由于其施工期间发生环境污染事故、纠纷或受到政府环境主管部门处罚的一切费用和责任。
15.10若乙方施工过程中所控制或使用的甲方财产出现损坏、丢失等情况，乙方应及时报告甲方，并承担由此所造成的一切损失。
15.11乙方未按甲方发出的《隐患整改通知单》要求按期整改的，乙方每次应向甲方支付违约金
3000 元，乙方支付违约金后仍未整改的，甲方可责令乙方停工整改。由于乙方停工导致第三方被动停工，造成第三方的全部损失由乙方全部承担。
15.12 乙方未按本合同第13条规定向甲方报告工程动态、生产、安全信息的，乙方每次应向甲方支付违约金 1000 元。
15.13 由于乙方原因造成环境污染事故，由乙方承担全部经济赔偿责任，赔偿款从乙方工程款中扣除。乙方未履行本合同相关环境保护有关规定，应向甲方支付工程费用 5 %违约金。
15.14 因甲、乙方或第三方造成的事故责任，造成人身伤害或财产损失的，由责任方赔偿他方经济损失及本合同相关规定处理。
15.15 如果乙方未按甲方安全生产及环保规定组织生产，每出现一次，乙方应向甲方支付违约金
3000 元。如发生事故，由乙方承担所有损失。
15.16 乙方施工中需要运输设备、设施及材料的，其设备、设施及材料运输中的安全风险和责任由乙方负责和承担。
16、保险
乙方合同项目施工作业人员的工伤保险由其自行承担。
17、争议解决方式
本合同在履行过程中发生争议时，按甲乙双方签订的主合同中相关的约定方式进行解决，如解决不成，可选择下列第 一 种方式解决：
(一)向 西安 仲裁委员会申请仲裁;
(二)依法向 ∕ 人民法院提起诉讼。
18、合同效力
本合同是主合同的组成部分，与主合同具有同等法律效力，经甲乙双方授权代表人签字并加盖单位合同专用章或单位公章后生效。
19、其他事宜
19.1本合同未尽事宜双方另订补充协议，与国家、集团公司、中油股份公司有关规定相悖的，按有关规定执行。
19.2本合同正本两份，甲、乙双方各持一份，副本 4 份，甲方 3 份，乙方 1 份，具有同等法律效力。
19.3其他：乙方必须严格遵守《中国石油天然气集团公司反违章禁令》，《中国石油长庆油田分公司第三采油厂安全生产管理细则》，《中国石油长庆油田分公司第三采油厂承包商HSE监督管理实施细则》，《中国石油长庆油田分公司第三采油厂工业施工现场安全管理细则》，并承担因违反“禁令”造成后果的全部责任，甲方有权对违反“禁令”的行为予以纠正或处罚等。
20、专项约定(由各单位结合工程自身特点及本单位实际自行约定)
甲方(公章)：____________ 乙方(公章)：___________
法定代表人 ：_____________ 法定代表人 ：____________
(或委托代理人) (或委托代理人)
_______年 ______月______日 _______年______月______日
油田维护施工安全生产、环境保护合同 篇2
甲方：
乙方：
为了认真贯彻执行国家有关安全生产、环境保护的法律、法规、条例，明确相关方安全、环保管理职责与权利，有效的对相关方的安全环保管理措施和人员行为进行督促和统一协调管理，预防各类事故的发生，确保公司环境与职业安全健康管理体系正常运行，经双方协商，同意在签订工程合同的同时，签订本协议，并自觉遵守。
一、项目简况：
1、项目名称：
2、项目地点：
3、实施时间：
4、合同期限： 年 月 日至 年 月 日
二、甲、乙双方环境与安全管理职责与权利：
(一)甲方职责与权利
1、甲方有权向乙方索取相关资质证书和文件，把好资质审核关。
2、甲方有权督促乙方遵守国家有关安全、环保的法规、标准和企业的规章制度，有序开展对本公司的服务和活动。
3、甲方有权对乙方安全防范措施的落实到位进行监督、检查，发现事故隐患和违章、冒险行为，有权制止和纠正。对风险较大的隐患或管理混乱不服从甲方监督和协调的，甲方有权停止其作业，并给予黄牌警告和经济处罚。
4、甲方对乙方在本公司发生安全环保事故时，应尽量协助救护、保护事故现场、及时上报告，并有权开展或参加对事故的调查处理。
5、甲方根据项目性质，有权向乙方收取0.5至10万的安全风险管理保证金，对乙方安全环保技术措施和管理措施不到位、工作人员违章违纪、发生工程质量和安全事故时，有权对其缴纳的安全风险管理保证金进行考核。
6、甲方指定的现场代表为甲方项目的现场安全环保监督管理负责人，代表甲方实施日常监督管理，并协助甲方安全管理部门的监督、考核工作。
(二)乙方职责与权利
1、乙方应主动向甲方提供合法的营业执照及有效证件或资质证书复印件，及时为员工办理出入证手续，并正确佩戴出入证进出工作现场。
2、乙方应主动向甲方缴纳安全风险保证金，遵守甲方各项管理制度，严格执行操作规程，落实安全防范措施，正确使用劳动防护用品，特种作业人员持证上岗。
3、乙方人员应认真学习和执行甲方的安全告知，指定专人负责安全环保管理，严格执行项目协调会制度，接受甲方的监督与统一协调管理。
4、乙方应及时向甲方申办临时用电、动火作业、危险作业等审批手续，严禁违章指挥、违章作业，严格做好监护工作。
5、乙方自带设备设施和施工现场，应主动报请和接受甲方的安全状态检查和监督，自觉做好日常管理和不安全隐患的检查、纠错、整改等工作。
6、乙方在施工作业区域，必须设置安全围栏和警示标志，保障施工安全。
7、同一施工区域有两个及以上的施工单位时，乙方应与第三方签订安全协议，明确双方安全责任，落实安全措施，防止交叉作业发生事故。
8、乙方发生因管理责任造成的事故或因乙方原因造成甲方或第三方人员伤亡事故和财产损失的事故时，一切责任由乙方承担，并自觉接受甲方对其安全风险管理保证金的考核。
9、工程完工时，必须做到工完料清，严禁随意倾倒“三废”。
10、其他未尽事宜，双方友好协商解决。
四、本协议书以签字之日起生效，本协议书一式三份，甲方二份(安全管理部门一份、组织实施单位一份)，乙方一份。
甲方：(签章) 乙方：(签章)
委派代表： 委派代表：
年 月 日 年 月 日
安全环保管理代表： 安全环保管理代表：
年 月 日 年 月 日
油田维护施工安全生产、环境保护合同 篇3
一、前言
为全面履行甲、乙双方签字的建设工程施工协议内容，进一步明确在施工过程中双方的安全责任，保护施工人员的安全和健康，防止各类事故的发生，依据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全法》、《公安部61号法》以及业主关于工程建设项目的安全规定和其他有关法律法规，统一执行、统一管理。
二、安全目标
1.不发生轻伤以上人身伤害事故。
2.不发生火灾事故。
3.不发生交通事故。
4.工程项目现场环境污染事故为零。
5.不发生由饮食和饮水造成的食物中毒和传染病。
6.不发生1万元以上的经济损失安全事故。
7.不发生因本项目造成的严重社会影响的生产事件。
三、甲方应承担的安全责任
1.负责对乙方的资质进行审查。
2.向乙方协助搞清楚与施工有关环境的危险源（点）及施工境界。
3.协助乙方提供必须遵守的规章制度和有关要求，并对乙方进行必要的安全培训。
4.乙方施工人员在施工过程中发生违章作业时，甲方有权制止和处罚直至终止和乙方的合同。
5.在保证安全的前提下，甲方尽量向乙方提供工作方便，使工程圆满完成。
6.若乙方施工过程中，没有按照有关安全和环保法规及甲方的要求进行安全管理整改，甲方将使用合同中规定的安全文明施工保证金投入到安全管理和隐患整改中，若合同中未明确列出安全文明施工措施费，甲方按合同额的____%投入，此项费用投入将从合同中扣除。
四、乙方应承担的安全责任
1.乙方授权的项目负责人是本项目的安全第一责任者，应全面负责本工程的安全管理工作，切实履行安全职责。
2.乙方必须建立安全责任制，制定各工种安全技术操作规程，使全体施工人员掌握工程特点及施工安全措施。
3.特种（设备）作业人员必须取得国家相关主荐部门颁发的有效资格证书才能上岗。
4.乙方对所属工作人员的身体素质、精神状况、技能水平、作业中的安全行为负责，对施工人员进行三级安全教育，并经考试、体检合格后方可进行工作，并将考试成绩书报甲方审核备案。
5.乙方应辨识在本项目施工过程中可能存在的危害和安全隐患，并根据危害后果进行风险评价形成重要危险源和隐患清单，制定安全管理措施。
6.存在危险因素的作业场所设备设施应按规定设置明显的安全警示标志。
7.乙方应根据可能发生的危急情况、事故隐患和突发事件制定应急预案进行物资和措施准备，就应急预案进行培训、适当时组织演习，并保留培训和演习记录。
8.乙方应识别施工现场的环境因素，制定环境管理和保护措施及时整改业主和总包方的投诉和意见。
五、未尽事宜由甲、乙双方根据《中华人民共和国安全生产法》及甲方行业有关规定协商解决。
本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
本协议为合同附件与合同具有同等的法律效力，随合同生效而生效，随合同终止而终止。
甲方（盖章）：_______乙方（盖章）：_______
代表（签字）：_______ 代表（签字）：_______
安全负责人：_________ 安全负责人：_________
日期：_______________ 日期：_______________